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Ein Arzt über 9 Dinge, die mit den neuen Impfstoffen schief gehen könnten

Denken Sie an die Leistung. Innerhalb eines Monats nach dem Auftreten von SARS-CoV-2 – dem Coronavirus, das Covid-19 verursacht – wurde sein Genom sequenziert. Drei Monate später wurden die ersten Impfstoffkandidaten in klinischen Studien menschlichen Freiwilligen injiziert.

Jetzt, weniger als 12 Monate nachdem der erste Fall in Wuhan, China, identifiziert wurde, sollen die USA das größte Massenimpfprogramm in ihrer Geschichte einleiten. Nur wenige Errungenschaften in der modernen Wissenschaft können mit der Geschwindigkeit und Kühnheit des Coronavirus-Impfprogramms mithalten. Mit der bevorstehenden Notfallgenehmigung des Pfizer / BioNTech-Impfstoffs durch die US-amerikanische Food and Drug Administration scheint die lange Dunkelheit der Pandemie, bei der mehr als 283.000 Amerikaner und mehr als 1,5 Millionen Menschen weltweit ums Leben kamen, bald in die Litanei verbannt zu werden globaler Tragödien gehören der Vergangenheit an.

Als Arzt, klinischer Forscher und Epidemiologe bin ich von den bisherigen Impfstoffdaten begeistert. Die 95-prozentige Wirksamkeit der Pfizer / BioNTech- und Moderna-mRNA-Impfstoffe ist beispiellos und besser als jeder von uns erhofft.

Aber wir müssen vorsichtig sein. Wir müssen unsere Begeisterung mit der Erkenntnis mildern, dass der Impfstoff eine Waffe ist, auf die wir möglicherweise nicht vollständig vorbereitet sind.

Vieles kann noch schief gehen.

Ich lege meine Sorgen hier nicht als feuchte Decke aus, sondern weil ich mir Sorgen mache. Und wie bei allen Kriegern da draußen ist einer der Gründe, warum ich mir Sorgen mache, sicherzustellen, dass die Dinge, über die ich mir Sorgen mache, nicht wirklich eintreten.

Indem wir uns gemeinsam Sorgen machen, können wir verhindern, dass vieles davon passiert. Ich biete meine Sorgen in einem praktischen Listenformat an, von geringer bis hoher Wahrscheinlichkeit.

1) Unerwartete langfristige Nebenwirkungen (Wahrscheinlichkeit: gering)

Obwohl mRNA-Impfstoffe noch nie in einem groß angelegten Impfversuch eingesetzt wurden, kann hier theoretisch keine Tonne schief gehen.

Das mRNA-Molekül ist unglaublich instabil – es ist so leicht zu zersetzen, dass es unter extrem kalten Bedingungen transportiert werden muss. Es kann nicht in die DNA integriert werden, daher besteht kein Risiko, dass Sci-Fi-Mutanten aus Mensch und Coronavirus auftauchen. Einige Wissenschaftler haben Bedenken geäußert, dass eine Immunreaktion auf RNA später zu einigen Autoimmunerkrankungen (wie Lupus) führen könnte, aber umfangreiche Tests am Menschen haben dies noch nicht gezeigt.

2) Es wird nicht genug Impfstoff für alle geben (Wahrscheinlichkeit: niedrig)

Wir sind hier wahrscheinlich in guter Verfassung, wenn wir den Impfstoff als “das Zeug definieren, das in eine Durchstechflasche und schließlich in Ihren Arm gelangt”. Einer der Hauptvorteile der mRNA-Impfstoffe besteht darin, dass sie ziemlich einfach zu skalieren sind. Tatsächlich können Sie in einem Bioreaktor von der Größe einer Cola-Flasche ungefähr 1 Million Dosen herstellen.

Wir müssen uns aber nicht nur auf die mRNA-Impfstoffe verlassen. Der Impfstoff von AstraZeneca (der etwas genetisches Coronavirus-Material enthält, das in eine Adenovirus-Hülle eingewickelt ist) hat in letzter Zeit einige Rückschläge erlitten, wird sich aber wahrscheinlich in den nächsten Monaten dem Kampf anschließen. Der Impfstoff von Johnson & Johnson – bekannt als Einzeldosis-Impfstoff – könnte Anfang 2021 eine Genehmigung für den Notfall erhalten.

Und die Pipeline ist voll: Derzeit befinden sich 13 Impfstoffe in Phase-3-Studien (ohne den Pfizer / BioNTech-Impfstoff), 17 in Phase 2 und eine Reihe weiterer Impfstoffe, die sich noch in der Anfangsphase der Tests befinden. Viele dieser Impfstoffkandidaten zielen auf das Coronavirus-Spike-Protein ab – dasselbe Ziel, das zu hohen Wirksamkeitsraten bei den Spitzenreitern geführt hat. Wenn diese Versuche Teilnehmer schnell rekrutieren können, wird unser Rüstzeug dramatisch zunehmen.

Es gibt jedoch ein Problem: Das Vorhandensein wirksamer Impfstoffe (wie Pfizer / BioNTech und Moderna) kann die Rekrutierung in laufenden Studien dämpfen. Wenn Sie an einer Studie teilnehmen, haben Sie normalerweise eine 50-prozentige Chance, ein Placebo anstelle eines Impfstoffs zu erhalten. Werden sich Einzelpersonen weiterhin freiwillig melden, wenn ein wirksamer Impfstoff bald auf dem Markt sein könnte? Wir werden es früh genug wissen.

3) Die Impfung wird politisiert (Wahrscheinlichkeit: gering)

Bin ich in diesem Fall auch Pollyannaish? Ich kann mir nicht vorstellen, dass Republikaner, die unbedingt die Gesellschaft um jeden Preis wieder öffnen wollen, dem Impfgeschenkpferd in den Mund schauen würden. Trotzdem war der derzeitige Vorsitzende der Republikanischen Partei ein “Impfstoff-Skeptiker”.

Der Impfstoff könnte sich jedoch als die am weitesten verbreitete Errungenschaft von Donald Trumps Präsidentschaft erweisen. Und ich ermutige ihn, Anerkennung zu finden – sein Krähen über den Impfstoff kann die Impfraten unter seinen Anhängern erhöhen, von denen viele der Wissenschaft zunehmend skeptisch gegenüberstehen und „ein geringes soziales Vertrauen“ haben.

4) Es wird nicht genügend Impfstoff geben (Wahrscheinlichkeit: mittel)

Dies ist eher ein Problem. Impfstoffe erfordern Glasfläschchen, Nadeln, Alkoholtupfer und – im Fall des Pfizer / BioNTech-Impfstoffs – eine erstaunliche Menge Trockeneis. Pfizer hat seine Schätzungen zur Impfstoffabgabe aufgrund nicht näher bezeichneter Engpässe bei diesen Produkten tatsächlich halbiert. Diese Produkte werden im Allgemeinen nicht vom Impfstoffhersteller hergestellt und müssen von anderen Unternehmen bezogen werden.

Trotz des Erfolgs der Operation Warp Speed ​​bei der Beschleunigung der Impfstoffentwicklung hat sich die Bundesregierung den Forderungen widersetzt, das Verteidigungsproduktionsgesetz in Kraft zu setzen, um das Angebot dieser kritischen Komponenten des Impfprogramms zu erhöhen.

Wir haben also die Möglichkeit, dass wir in Gefrierschränken reichlich Impfstoffe haben, aber nicht genug Nadeln, um sie in genügend Arme zu bekommen. Dies würde die Einführung des Impfstoffs verlangsamen und die Pandemie trotz zugelassener Impfstoffkandidaten verlängern.

5) Menschen erhalten nicht beide Dosen (Wahrscheinlichkeit: mittel)

Mehrfachdosis-Impfstoffe sind nichts Neues – Masern, Mumps, Röteln (MMR), Rotavirus und Tetanus sind Mehrfachdosis-Impfstoffe. Aber das sind routinemäßige Impfstoffe für Kinder, und Eltern sind in Bezug auf die Gesundheit ihrer Kinder etwas besessener als in Bezug auf ihre eigene.

Parallelen zum saisonalen Grippeimpfstoff helfen auch nicht. Eine jährliche Grippeimpfung ist einfach, da es sich nur um eine einzige handelt. Und um ehrlich zu sein, wir sind nicht einmal so gut darin, unseren jährlichen Grippeimpfstoff zu erhalten (nur 45 Prozent der Erwachsenen in den USA haben ihren Grippeimpfstoff in der Grippesaison 2018-2019 erhalten).

Wie viele von uns werden sich daran erinnern, drei Wochen später für den Booster-Covid-19-Schuss zurückzukehren? Dies hat einige echte Konsequenzen. Erstens können sich Menschen geschützt fühlen, wenn sie es nicht sind – was zu Verhaltensweisen führt (überfüllte Dinnerpartys nach der Impfung?), Die das Virus noch schneller verbreiten.

Aber hier gibt es eine größere Sorge. Mehrere Virologen haben vorgeschlagen, dass unzureichende Impfungen es dem Virus ermöglichen könnten, eine „Impfresistenz“ zu entwickeln. Die Idee hier ist, dass eine teilweise geimpfte Person eine niedriggradige Infektion bekommen kann und der Selektionsdruck innerhalb dieser Person Viren begünstigt, die sich der durch den Impfstoff induzierten Immunantwort entziehen können.

Ich fragte den Yale-Immunologen Akiko Iwasaki nach der Möglichkeit: „Es ist denkbar, dass Menschen, die nur einen Schuss des Impfstoffs haben, infiziert werden können, was zu einer Fluchtmutante führt“, sagte sie. “Dies ist zu diesem Zeitpunkt rein hypothetisch, da wir noch nicht gesehen haben, dass solche Fluchtmutanten von natürlich infizierten Menschen mit suboptimaler Immunität stammen.”

Was tun wir also, um den Menschen ihren zweiten Schuss zu verschaffen? Hier sind einige Ideen von Dylan Scott von Vox.

6) Ärzte werden die Wahrheit verbiegen, um ihren Patienten zu helfen, schneller einen Impfstoff zu erhalten (Wahrscheinlichkeit: mittel)

Bis Impfstoffe allgegenwärtig sind, müssen wir priorisieren, wer sie zuerst bekommt und wer warten muss. Die Zentren für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten haben ihre ersten Leitlinien veröffentlicht, die sich in der ersten Phase des Rollouts auf Beschäftigte im Gesundheitswesen und Bewohner von Langzeitpflegeeinrichtungen konzentrieren.

In Phase 2 wird es schwierig. Wir haben noch keine große Klarheit, aber es ist wahrscheinlich, dass der Impfstoff für Personen mit bereits bestehenden Erkrankungen (wie Alter, Diabetes und möglicherweise sogar Fettleibigkeit) reserviert ist. Woher weiß Ihr lokales CVS, dass Sie diese Komorbiditäten haben? Ihr Arzt wird höchstwahrscheinlich für Sie bürgen müssen.

Dies schafft einige perverse Anreize für Ärzte wie mich, die oft mehr über den Nutzen für einzelne Patienten nachdenken als für die Gesellschaft insgesamt. Sollte ich den Blutdruck noch einmal überprüfen, um festzustellen, ob ich eine Hypertonie-Diagnose stellen kann? Sollte ich die Markierung „Fettleibigkeit“ auf dem Impfstoffformular überprüfen, auch wenn der Patient gerade übergewichtig ist? Und damit Sie nicht glauben, dass Ärzte gegen diese Art von Verhalten immun sind, möchte ich Sie daran erinnern, wie oft wir unseren Patienten ohne vernünftigen Grund Antibiotika geben – 30 Prozent in der bislang größten Studie.

Wir wollen unsere Patienten glücklich machen. Das ist nicht immer das Richtige. Es gibt sicherlich ein Problem mit der Ungerechtigkeit, aber das größere Problem bei Ärzten, die Menschen auf „hohes Risiko“ umstellen, ist die unangemessene Zuweisung knapper Impfstoffressourcen an diejenigen, die ohne sie wahrscheinlich in Ordnung wären. Obwohl Impfstoffe knapp sind, ist es wichtig, dass wir die tatsächlichen Gruppen mit dem höchsten Risiko impfen, nicht die Personen, die Ärzte als risikoreich ansehen können.

7) Impfstoffe verschärfen die Ungleichheit im Gesundheitswesen (Wahrscheinlichkeit: hoch)

Dies ist wirklich eine Folge von Nr. 3, aber etwas, das mich nachts wach hält. Derzeit gibt es in den USA 80 Millionen Menschen ohne regelmäßigen Zugang zur ärztlichen Versorgung, von denen viele erhebliche Komorbiditäten aufweisen, die niemand dokumentiert. Dies sind überwiegend farbige Personen mit einem niedrigeren sozioökonomischen Status. Dies sind auch die Menschen, die während der Covid-19-Pandemie am meisten gelitten haben.

Mit anderen Worten, sie sind die Menschen, die am meisten von dem Impfstoff profitieren würden. Und sie können zurückgelassen werden.

Um dies zu verhindern, brauchen wir gezielte Impfprogramme in einkommensschwachen und unterversorgten Gemeinden. Wir müssen auch auf Komorbiditätsbeschränkungen für diejenigen verzichten, die keinen Zugang zu einer qualitativ hochwertigen Gesundheitsversorgung haben. Der Vorschlag Kaliforniens, die „historische Ungerechtigkeit“ bei der Impfstoffzuteilung zu berücksichtigen, ist nicht weit vom Ziel entfernt.

8) Es entsteht ein falsches Sicherheitsgefühl (Wahrscheinlichkeit: hoch)

Eine Wirksamkeit von fünfundneunzig Prozent ist kein Grund zum Niesen. Selbst wenn sich die Menschen lockern, zum Abendessen gehen und nach der Impfung weniger Masken tragen, sollten wir bei dieser Wirksamkeit immer noch einen dramatischen Rückgang der Infektionen feststellen.

Das Problem mit dem falschen Sicherheitsgefühl ist nicht gesellschaftlich, sondern individuell. Wenn ein Impfstoff zu 95 Prozent wirksam ist, geht jeder, der ihn erhält, davon aus, dass er zu 95 Prozent wirksam ist. Niemand glaubt, dass sie zu den 5 Prozent gehören, aber 5 von 100 Menschen sind es. Wenn diese fünf Personen vor dem Ende der Pandemie aufhören, sich auf Verhaltensweisen wie soziale Distanzierung und das Tragen von Masken einzulassen, leiden sie möglicherweise immer noch unter den schwerwiegendsten Folgen von Covid-19.

9) Anti-Vaxxer verstärken und stellen Nebenwirkungen falsch dar (Wahrscheinlichkeit: fast sicher)

Das passiert schon. Die eigentliche Sorge ist, wie sehr sich dies auf die umfassenden Impfbemühungen auswirken wird. Wir müssen ungefähr 70 Prozent der Bevölkerung impfen lassen (oder mit Covid-19 infizieren, was ethisch falsch wäre), damit die Herdenimmunität die Pandemie beendet. Das ist eine hohe Messlatte, und die Fähigkeit der sozialen Medien, falsche oder falsch interpretierte Nachrichten zu verstärken und weit und breit zu verbreiten, ist enorm. Ich mache mir keine Sorgen um den Unsinn der „Mikrochip-Tracking-Geräte“. Ich mache mir Sorgen um Anekdoten.

Ich erinnere mich an eine Geschichte, die Paul Offit, ein Impfstoffexperte an der Universität von Pennsylvania und Mitglied des FDA-Impfstoffbeirats, mir einmal erzählt hat, als ich in der Residenz war. Er wollte gerade ein Kind mit dem MMR-Impfstoff impfen. Fünf Minuten vor der Impfung hatte das Kind den ersten Anfall seines Lebens. Können Sie sich vorstellen, was passiert wäre, wenn dieser Anfall fünf Minuten nach der Impfung stattgefunden hätte?

Wir werden Hunderte Millionen Menschen impfen. Jemand wird einen Anfall bekommen, nachdem er den Impfstoff erhalten hat. Jemand wird einen Herzinfarkt bekommen. Jemand wird in einen Autounfall geraten und jemand wird durch Selbstmord sterben. Diese Geschichten werden wie ein Lauffeuer durch soziale Medien brennen. Und denken Sie daran, dass Anekdote und Beweise nicht dasselbe sind.

Gibt es noch andere Sorgen? Absolut. Das, was die ganze Anstrengung zum Scheitern bringt, mag etwas sein, an das noch keiner von uns gedacht hat. Es wird wichtig sein, flexibel zu bleiben, optimistisch zu bleiben, sich den kommenden Herausforderungen zu stellen und die Hoffnung am Leben zu erhalten, damit wir uns gegenseitig am Leben erhalten können.

F. Perry Wilson, MD MSCE ist außerordentlicher Professor für Medizin an der Yale School of Medicine und Direktor von Yale’s Beschleuniger für klinische und translationale Forschung. Er schreibt eine wöchentliche Kolumne über Medscape.com und ist der Schöpfer des kostenlosen Online-Kurses “Medizinische Forschung verstehen: Ihr Facebook-Freund ist falsch.”

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